Criterium Neuropsicologia - Anamnese Digital

FICHA ANAMNESE

Adulto • Criterium Neuropsicologia

(31) 9 7596-9845

@criterium.neuro

Nome completo

Data nascimento

Idade

Sexo: Femin. Masc.

Estado civil

Telefone

Profissão

E-mail

Cidade/Endereço

Motivo da Avaliação

Descrição das queixas principais (cognitivas/comportamentais):

Quem solicitou a avaliação neuropsicológica?

Por quem é apresentada a queixa?

História e Progressão

Caminho percorrido pelos sintomas:

Como os sintomas surgiram? (Início/Evolução):

Tempo de início e evolução:

Quais alterações são mais frequentes?

Impacto na vida do paciente:

Investigação Profissional

Quais especialidades o paciente já passou?

Exames solicitados?

Há laudos/relatórios?

Quais alterações são mais frequentes?

Histórico de tratamento (farmacológico ou não):

Vida Social e Perfil

Aspectos gerais / Perfil antes dos sintomas:

Vida Social

Perfil social antes dos sintomas:

Mudanças sociais:

Relacionamento família/amigos:

Adequação social:

Vida Profissional e Saúde

Escolaridade atual:

Dificuldade de aprendizagem?

Trajetória educacional:

Atividades de Lazer

Quadros Clínicos Atuais

Tratamento contínuo?

Medicamentos em uso?

Motivo/Dosagem/Tempo:

Sistemas e Sono

AVE?

EPILEPSIA?

TCE?

VISÃO

ALT

AUDIÇÃO

ALT

OLFATO

ALT

Histórico Psiquiátrico (Diagnóstico/Evolução):

Sono

Substâncias em uso ou pregressas (Frequência):

Finalização

Histórico Familiar (Mental, Neuro, Cardio)

Observações durante atendimento

ROTEIRO DE ANAMNESE

Infantil / Adolescente • Criterium

(31) 9 7596-9845

Identificação do Paciente

Nome do Paciente

Idade (Anos)

Meses

Data Nascimento

Sexo: Fem. Masc.

Endereço Completo

Celular

Fixo

Escolaridade Atual

Pública Privada

Nome da Escola

Mora com quem?

Responsáveis

Dados do Pai

Dados da Mãe

Motivo da Consulta:

Gestação e Nascimento

Desejada?

Idade pais ao nascer?

Parentesco entre pais? Grau?

Gestações anteriores (ordem, sexo, abortos, etc):

Intercorrências na gestação (Toque para selecionar)

Sangramento

Enjoo

Vômito

Febre

Ameaça Aborto

Problemas Emoc.

Infecções

Drogas/Álcool

Cigarro

Medicação

LOCAL NASC.

TEMPO PARTO

TIPO PARTO

APGAR

PESO

ESTATURA

Chorou logo? Oxigênio/Incubadora? Complicações?

Desenvolvimento

IDADE EM QUE ATINGIU OS MARCOS:

FIRMOU CABEÇA

SENTOU SOZINHO

ENGATINHOU

ANDOU

1ªs PALAVRAS

1ªs FRASES

CONTR. URINA

CONTR. FEZES

AUTONOMIA COMER

AUTONOMIA VESTIR

Lateralidade (Destro/Canhoto/Ambid):

Espelho Familiar?

Comportamento e Saúde

Comportamentais Atuais

Nervosismo

Medos

Rituais

Roe Unhas

Fala (Problemas)

Sono

História Médica (Convulsões, Meningite, TCE, Dores):

Histórico Familiar de Doenças:

Ambiente Social e Escolar

Dinâmica Familiar e Social (Relacionamentos):

Escolaridade e Dificuldades

Leitura

Aritmética

Ortografia

Ajuste Social

Já fez testes psicológicos?

Medicação atual/Dosagem/Tempo?

Ocupações e Rotina (Descreva um dia completo):

Observações e Impressão Geral:

Marcos Aparecido

CRP 04/PJ-04791

Criterium Neuropsicologia • Documento Seguro

Portal Criterium

Escolha o Roteiro de Anamnese